Panchayat:Repo18/vol2-page0410

കുട്ടിയുടെ ജനന സമയത്ത് മാതാ                                                                                                                                                                   മാതാപിതാക്കളുടെ സ്ഥിരമായ
പിതാക്കളുടെ മേൽവിലാസം                                                                                                                                                                          മേൽവിലാസം
Address of the Parents at the time                                                                                                                                                      Permanent address of parents
of birth of the child
രജിസ്ട്രേഷൻ നമ്പർ/Registration No. ........                                                  ;                                                           രജിസ്ട്രേഷൻ തീയതി / Date of Registration ......................... അഭിപ്രായകുറിപ്പ് /Remarks (if any) .......................................
നൽകുന്ന തീയതി/ Date of issue..........................................

നൽകുന്ന അധികാരിയുടെ ഒപ്പ് /Signature of the issuing authority

നൽകുന്ന അധികാരിയുടെ മേൽവിലാസം/Address of the issuing authority

സീൽ/SEAL
“Ensure Registration of every birth and death"
"ഓരോ ജനനവും മരണവും രജിസ്റ്റർ ചെയ്തുവെന്ന് ഉറപ്പുവരുത്തുക."

FORM NO. 6
See Rule 8
Form - 6

}

കേരള സർക്കാർ
GOVERNMENT OF KERALA
പഞ്ചായത്ത്/നഗരകാര്യ വകുപ്പ്
DEPARTMENT OF PANCHAYAT/URBAN AFFAIRS
സർട്ടിഫിക്കറ്റ് നൽകുന്ന തദ്ദേശ സ്ഥാപനത്തിന്റെ പേര്.......................
Name of local body issuing certificate ................................................................
മരണ സർട്ടിഫിക്കറ്റ്
DEATH CERTIFICATE
(1969-ലെ ജനന-മരണ രജിസ്ട്രേഷൻ ആക്ടിലെ 12/17 വകുപ്പും 1999-ലെ കേരള ജനന-മരണ രജി സ്ട്രേഷൻ ചട്ടങ്ങളിലെ 8/13-ാം ചട്ടവും അനുസരിച്ച് നൽകുന്നത്)
(Issued under Section 12/17 of the Registration of Births and Deaths Act, 1969 and Rule 8/13 of the Kerala Registration of Births and Deaths Rules, 1999)
താഴെ പറയുന്ന വിവരങ്ങൾ കേരള സംസ്ഥാനത്തിലെ .. ജില്ലയിലെ ........ താലൂക്കിലെ ..................... ലെ (തദ്ദേശ സ്ഥാപനം) അസ്സൽ മരണ രജിസ്റ്ററിൽ നിന്ന് എടുത്തിട്ടുള്ളവയാണെന്ന് സാക്ഷ്യപ്പെടുത്തുന്നു.
This is to certify that the following information has been taken from the original record of Death which is the register for (local area/local body) ......................... of Taluk.............................................. of District ...................... of State Kerala.

പേര്/Name.......................................................ആൺ/പെൺ/Sex............................ മരണ തീയതി/Date of Death.................................................. മരണ സ്ഥലം/Place of Death..............................