Panchayat:Repo18/vol1-page0361

പട്ടികയിൽ എന്റെ പേര് ഉൾപ്പെട്ടിട്ടുണ്ടാകാം എന്നും അങ്ങനെയുണ്ടെങ്കിൽ അത് ആ വോട്ടർ പട്ടികയിൽ നിന്നും ഒഴിവാക്കണമെന്നും ഞാൻ അഭ്യർത്ഥിക്കുന്നു.

(മേൽവിലാസം)..........................................................

.........................................................................................

.......................................................................................

അവകാശവാദി ഉൾപ്പെടുത്താൻ അപേക്ഷിച്ചിട്ടുള്ള വോട്ടർ പട്ടികയിൽ ഉൾപ്പെട്ടിട്ടുള്ള കുടുംബാംഗ

ത്തിന്റെയോ അല്ലെങ്കിൽ തൊട്ടടുത്ത താമസക്കാരന്റെയോ ഉൾക്കുറിപ്പ് വിവരണം.

വോട്ടർ പട്ടികയിലെ ക്രമ നമ്പർ പേര് ബന്ധം

(കുടുംബാംഗം/മറ്റുള്ളവർ)


സ്ഥലം.................. അവകാശവാദിയുടെ ഒപ്പ് അല്ലെങ്കിൽ

തീയതി................... വിരലടയാളം

കുറിപ്പ്-വ്യാജമെന്ന് താൻ ഒന്നുകിൽ അറിയുന്നതോ അല്ലെങ്കിൽ അപ്രകാരം വിശ്വസിക്കുന്നതോ അഥവാ സത്യമാണെന്ന് വിശ്വസിക്കാത്തതോ ആയ വ്യാജമായ പ്രസ്താവനയോ പ്രഖ്യാപനമോ നടത്തുന്ന ഏതൊരാളും 1994-ലെ കേരള പഞ്ചായത്ത് രാജ് ആക്റ്റ് (1994-ലെ 13) 27-ാം വകുപ്പ് പ്രകാരം ശിക്ഷാർഹനാണ്.

.....................................സുഷിരങ്ങൾ................................

എടുത്ത നടപടി സംബന്ധിച്ച അറിയിപ്പ്

ശ്രീ/ശ്രീമതി/കുമാരി.......................................മേൽവിലാസം.....................................

.......................................................ന്റെ 4-ാം നമ്പർ ഫാറത്തിലുള്ള അപേക്ഷ.

(എ.) സ്വീകരിക്കുകയും അയാളുടെ/അവരുടെ പേര് വോട്ടർ പട്ടികയിൽ .........................................

ക്രമനമ്പർ ആയി ഉൾപ്പെടുത്തുകയും ചെയ്തിട്ടുണ്ട്.

(ബി)..............................................................................

.....................................................................................കാരണത്താൽ നിരസിച്ചിട്ടുണ്ട്.

തിരഞ്ഞെടുപ്പ് രജിസ്ട്രേഷൻ ആഫീസർ

തീയതി................ ...............................ഗ്രാമപഞ്ചായത്ത്

.....................................സുഷിരങ്ങൾ................................

[ഫാറം 4 (എ)
[ചട്ടം 6 ബി കാണുക]
പ്രവാസി ഭാരതീയ സമ്മതിദായകന് സമ്മതിദായക പട്ടികയിൽ പേര് ഉൾപ്പെടുത്തുന്നതിനുവേണ്ടിയുള്ള അപേക്ഷ


സ്വീകർത്താവ്

തിരഞ്ഞെടുപ്പ് രജിസ്ട്രേഷൻ ഓഫീസർ,

......................................................................

(ഗ്രാമപഞ്ചായത്തിന്റെ പേര്)

സ്ഥലം

ഈ കോളത്തിൽ സമീപകാലത്തെടുത്ത പാസ്പോർട്ട്സൈസ് ഫോട്ടോ (3.5 cm x 4.5 cm) മുഖം വ്യക്തമായി കാണത്തക്ക രീതിയിലുള്ളത് പതിക്കേണ്ടതാണ്

ജില്ല

സംസ്ഥാനം

സർ,

..........................................................ഗ്രാമപഞ്ചായത്തിലെ ..............................................നിയോജകമണ്ഡലത്തിലെ